NYERI
PENYEBAB NYERI PD PENDERITA KNKER
- Disebabkn lgsg oleh tumor = infiltrasi tumor mnybbkn rangsangan periosteum, kompresi saraf, peritoneum, infeksi/tukak, peninggian tekanan intrakanial
- Tidk lgsg, akibat ada tumor = spasme otot, dekubitus, obstipasi
- krn komplikasi= obstruksi n perforasi lumen, fraktur
- pengelolaan
-pscbedah= luka, neuralgia (yeri hebat yang muncul akibat kerusakan atau iritasi saraf
-pscradioterapi= reaksi infeksi, fibrosis, neuropati
- tdk ada hub. dg kanker= kelainan muskuloskeletal, migren, penyakit/sindrom lain
PERAWATAN MASA AKHIR HIDUP
-penderita dan keluarga biasany takut menghdpi tnda nyeri, sesak napas, mual, mutah, intonkinensia (idak mampu menahan buang air kecil atau buang air besar secara sadar.)
- penderita uremia krn gang. faal ginjal sering meninggal dg tenang tnp keluhan setelah bbrp lama dlm keadaan tidur
-pnderita gang faal hati bs meninggal dlm keadaan sadar n tenang tnp keluhan jasmani
-jika ada obstruksi di usus halus, pnderita kembug sg serangan kolik usus disertaai mutah
-cairan di rongga pleira krj eksudat/efusi akn disertai sesak nps
-atelektasis lobus paru krn sumbtn bronkus mungkn mnybbkn batuk n nyeri pleura
REHABILITASI
-rehabilitasi fisik=
-pemasangan protese psc amputasi ekstremitas
-terapi wicara pasc laringektomi
-rekonstruksi cacat psc mastektomi, maksilektomi, mandibulektomi
-instruksi perawatan stoma usus/kemih
-rehabilitasi sosial
-rehab seksual=
-kanker prostat pscoperasi mengalami ejakulasi retrogad
-psc operasi rektum, mengakibtkn gang ereksi pd pria n lubrikasi pd wanita
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
PENDARAHAN & MASALAH VASKULAR PD PEMBEDAHAN
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
HEMOSTASIS
-adlh upaya penghentian pndrhn
-dlm keadaan normal, darah berbntuk cair srta ada di pembuluh darah n ruang jntung.
-keadaan ini diperthnkn oleh fktor hemostasis primer , sekunder, n sist. fibrinosis
-hemostasis primer= pembuluh drh n trombosit
-hemostasis sekunder= faktor anti & pembkuan
-sist fibrinosis= plasminogen, tissue plasminogen active, plasminogen activatir inhibitor, alfa-2-antiplasmin
-gang, faktor hemostasis mnybbkn pendrhn/trombosis
-pndrhn= darah keluar dr pembuluh drh
-trombosis= membekuny darah dlm pembukuh drh
-keduany bersifat patologis
-pd proses penghentian pndrhn trjd vaskonotriksi pembuluh drh, aktivasi trombosit, aktivasi koagulasi
GANG HEMOSTASIS
-masalah pndrhn pd pasien bedah tidk selalu krn operasi, bs sj krn gang proses hemostasis sejak lahir
-bykny pendrhn krn berat ringanny defisiensi, gang fungsi pembekuan, besar kclny pembedhn
-pndrita penykt hatitahap lanjt bs menderita faktor pembekuan yg diproduksi hepatosit.
pndrita faal gnjal tingkt lnjt bs menderita gang faal trombosit krn ada metabolit berbobot molekul ringan dlm sirkulasi darahny
PENDARAHAN BEDAH
1. KOAGULATIF PSC TRAUMA BERAT
-sgt komples n multifaktorial=
-kehilangan drh dlm jmlh besar, penurunan trombosit n faktor koagulasi, peningktn fibrinolisis
2. PASIEN YG AKN OPERASI
- pndrhn n trombosit merupkn penyulit pd pasien yg menjalani pembedhn
- jika pd pemeriksaan fisik ditemukn kelainan pndrhn, dilakukn pemeriksaan tambahan yaitu masa pendrhn, fibrinogen,dan lainny
3. pendarahn saat oprasi
4. PENDRHN PSC BEDAH
- sering dihubungkn dg pendrhn terlmbt
- trjd krn salah jahit/kauterisasi pembuluh drh
5. PENANGANAN PNDRHN AKIBAT TRAUMA N BEDAH
- pndrhn krn trauma mayor = resusitasi cairan n pencegahn hipotermia, pendrhn berikutny, monitor pndrhn, kontrol cepat pendrhn, oksigenisasi jaringan
- transfusi darah adlah salah 1 cara resusitasi pd pasien pendrhn krn trauma
- komplikasi tranfusi darah= infeksi, reaksi alergi, koagulopati
TROMBOSIS VENA DALAM
- trombosis= proses terebnetukny/ asany trombus (bekuan darah) di pembuluh drh
-trombosis vena dlm trjd dlm vena terutama vena tungkai bawah
- trombus yg terlepas bs merusak katup vena n menimbulkn sindrom psctromboflebitis, bhkn trbntuk emboli paru yg mengncm jiwa
-faktor resiko= medis (umur, obes, hamil, diabetes, jantung, stroke, berbaring lama, keganasan), biologis, bdah (operasi mayor n ortropedi)
PATOGENESIS
TRIAS VIRCHOW
PEMBULUH DARAH
- kerusakn dinding pembuluh darah mempermudh adhesi trombosit pd subendotel.
- tormbosit yg saling brdktan akn dihubungkn 1 sama lain oleh fibrinogen n trjd agregasi trombosit yg mmbrntuk plak trombosit
-kerusakan jaringan mnybbkn faktor jaringan mengaktifkn sistem koagulasi jalur extrinsik
KOAGULASI DARAH
- mengubah protombin jd trombin
- trombin mengubah fibrinogenjd fibrin
- fibrin yg mjd dasar bekuan/tropmbosis
-koagulasi darah jg bs meningkt krn faktor umur, trombofilia, dan kondisi tertentu
-trombofilia= darah cnderung mmbtnuk trombus, bs bersift herediter/didpt
STATIS VENA
- pd keadaan statis, faktor koagulasi yg aktif lmbat dibawa ke hati utk mengalami bersihan
- statis mncegah bercmpurny faktor pembekuan aktif dg anti-koagulan
-statis mempermudh interaksi trombosit dg faktor pembekuan dlm pembulh darah
- akibt terbntukny trombus, aliran darah di vena terhmbt shg cairan keluar dr pembulih drh ke jaringan interstisial n menimblkn edema
- statis vena jg bs disebbkn krn imobilitas, obstruksi vena, gagal jantung
FAKTOR RESIKO
- bereesiko tinggi= pasien lansia, obes, hamil, yg akn menjallmi bedah ortopedi, tirah baring lama
GEJALA KLINIS
- bengkak, perubhn warna, nyeri
- begjj n warna kulit kehitaman n sering berkembang jd luka yg merupkn gejala psctrombosis
-pembengkkn dr paha yg tmpak kebiruan disertai nyeri
- edema beris n mata kaki n kulit merah kebiruan = sumbatan sebagian vena
EMBOLI PARU
- adlh salah 1 komplikasi trombosis vena dlm yg serius
- gejala = nyeri hebat di dada, sesak nps, batuk, hemoptisis (batuk brdrah), keringat dingin, ketakutn
- embolus besar bs mnyumbt cabnag arteri yg menuju lobus paru.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------TRANSPLANTASI
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
- transplantasi= proses mengambil graft, entah sel, jaringan, organ individu yg disebut donor n menemptknny pd ndividu lain yg disebut resipien
- isotransplantasi/isolog/syngene= transplantasi yg dilkukn 2 indiv yg scr genetik identik. cont=transplantasi ginjal antara individu kembar identik shg tdk ada reaksi penolakan
-alotransplantasi= transplantasi spesies sama tp puny beda genetik. seluruh transplantasi antarmanusia kec. antara kebar identik.
- xenotransplantasi/herotransplantasi = transplantasi antar spesies beda. cont= organ binatang yg dicangkokkn pd manusia. herotranspantasi dr simpanse bs bertahan lebih kama drpd mamalia lain
- autotransplantasi= transplantasi pd incividu sama. cont= skin grafting dr suatu lokasi tubuh ke lokasi lain tubuhny sendiri. organ lain= ginjal, pankreas, tulang, limpa, darah
REAKSI PENOLAKAN
jenis
1. rejeksi hiperakut
- bbrp menit setelah anastomosis vaskuler
- ireversibel n trjd krn sdh terbntuk antibodi sitotoksik
- bs trjd setiap saat psctransplantasi organ
gejala= flu, nyeri organ donor, penurunan fungsi organ akibat pmbentukn antibodi
2. rejeksi kronik
- menurunny fungsi prgn scr perlahan disertai infiltrasi sel radang pd organ donor
- trjd bulanan - tahunan pscbedah
- pedoman utama rekasi penolakan peningktn jml sle drh putih, demam, derajat infiltrasi limfosit
TRANSPLANTASI ORGAN
- cara ortotopik = prgan yg dicangkokkn dipasang pd tempt organ asli setelah organ asli yg rusak diambil. cont= jantung
- heterotopik = pencangkokn pd tempat lain, organ yg rusak tdk dikeluarkn. cont= ginjal, jntung, sumsum tulang
- ginjal cangkok dipasang di fossa iliaka.
- nefrektomi= pengambilan ginjal asli, biasany dilakukan krn sumber infeksi (ginjal mengndung batu) atau krn sempitny ruangan dlm ronggga abdomen krn terdesak ginjal asli yg sgt besar.
- jairngan utk transplantasi umumny bs disimpan n organ hrs dicangkokkn dl waktu singkat
- setelah dikeluarkan dr donor, organ hrs didinginkn melalui perfusi n disimpan di suhu 4c utk menekn metabolism
- pencangkokn hrs dilakukn dlm wakt singkt (6-18 jam)
- jar. tertntu yg bs disimpan di bank transplantasi = jaringan yg tdk mengandung byk sel hidup spt kornea n katup jantung, sel yg dlm jangk panjg bs ditekan metabolismeny = sel teur n sperma, bkn tulang.
SELEKSI DONOR
- orgn yg bs diambil tnp menggangg vital tubuh = kulit/ginjal. bs dicangkpk dr donor hidup/ donor yg sdh mati otak.
- organ yg tdk byk vaskularisasi = kornea, tlg, pemb. darah, kulit. bs diambil dr org yg mati klinis
- usia donor mati otak dibatasi <50 th dg harapan fungsi tubuh yg akn dicangkokkn msh ckp baik
- selama masa mati otak, keadaan hemodinamik donor hrs ttp stabil n tdk mndpt tf darah berlebihn
- calon donor tdk boleh mengalami trauma berat di luar otak/kelainan patologik
- donor mayat bs brupa bayi yg lahir dg mikrosefali, jika yg akn dicangkokkn adlh jntung n paruny
- donor jntung, tdk ada kelainan/pnykt jantung
- donor paru bkn perokok
- donor ginja;, pankreas, hati tdk ada kelainan parenkim / pemb darah ginjal
- pnybb mati otak donor hrs jelas, paling sedikit tdpt bbrp keadaan
- cedera otak berat, gawat vaskular otak yg gbs pulih, gang napas shg pasien butuh alat bntu naps semnetara fungsi sirkulasi msh baik
- resiko penurunan faal ginjal/hati bs diabaikan, krn ginjal satuny mengalami hipertrofii flm waktu singkt, n hati bs regenerasi sampai 100%
- kemungkinan resipien tertular pnykt infeksi/kegansan dr donor
SELEKSI RESIPIEN
- persyaratan umum
-keadaan pnykt dr segi organ sdh mencapai stadium terminal
- pny stabilitas mental n dukungan dr keluarga shg ada jaminan perawatn thd resipien saat psctransplantasi
- hrs minum imunosupresan seumur hidup
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
GAWAT ABDOMEN
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
EMBRIOLOGI
- scr embriologi, orgn intraabdomen berasal dr usus dpn, tengah, blkg.
- saluran cerna bermula dr membran bukofaringeal smapai membrn kloaka n berasl dr endoderm yg tumbuh pd minggu ke 2 n minggu 3 usia kehamilan
ANATOMI FISIOLOGI
- usus dpn didarahi trunkus seliakus, usus tenagh oleh arteri mesenterika superior, isis belkg oleh arteri mesenterika inferior
- organ dlm rongga abdomen dibagi
- organ intraperitoneum (hati, lien, lambungm sebagian duodenum, yeyunum, ileum, sebagian sekum, apendix vermiformis, kolon transversum, kolon sigmois, sebagian rektum
- organ retroperitoneum ( pankreas, ginjal, ureter, buli2, sbeagian duodenum. sekum, kolon asendens, desendens, sebagoan rektum)
- sebag. bsr orgn dlm abdomen berfungsi menampung n mncerna mknn baik scr mekanik maupun enzimatik, kec. ginjal n ureter
- saluran cerna, umumny ada 4 struktur lapisan utama = lapisan mukosa, submukosa, otot, serosa
- fungsi utama epitel mukosa saluran cerna = sbg sawar (barrier) bersift permiabel selektif utk transpor n pencernaan mknn, absorpsi hasil pencrnaan.
NYERI PERUT
NYERI VISERAL
- trjd jika ada rangsgn pd organ/ struktur dlm rongga perut mis. radang/cedera.
- peritonum viserale yg mnyelimuti organ perut dipersarafi oleh sist saraf otonom n tdk peka thd rabaan n pemotongan, shg sayatan / jahitan pd usus bs dilakukn tnpa terasa oleh pasien
- tapi, jika dilakukn tarikan, regangan, kntraksi berlebihn pd otot yg mnybbkn iskemia spd pd kolik n radang akn timbul nyeri.
- pasien yg mrskn nyeri viseral biasany tdk bs menunjuk scr tepat letak nyeri
- gang. sal. cerna yg berasal dr usus dpn yaitu lambung, duodenum, sis hepatobiliter, pankreas menimblkn nyeri di ulu hati / epigstrum
- gang sal cerna dr usus tengah menimblkn nyeri sekitar umbilikus
- gang pd pertenghn kolom transversum - sigmoid dr usus blkg mnei,lkn nyeri di perut bwh
- krn tdk disertai rangsngn peritoneum, nyeri ini tdk dipengaruhi oleh gerakn, shg pnderita masih aktif brgrak
NYERI SOMATIK-
- trjd krn rangsangn pd bag. yg dipersarafi saraf tepi mis. regangn pd peritoneum peritale n luka dinding perut
- nyeri dirskn spt ditusuk/ disayat
- pasien bs menunjukkn letak nyeri
- gesekn antara visera yg meradang akn menimblkn rangsangan peritoneum n mnybbkn nyeri
- gesekn ini yg menimblk nyeri kontralaterak od aoendidits akut.
- setiap grkn baik gerak tubuh/napas yg dlmm/ batuk menmabh nyeri shg penderita gwt perut yg disertai rangsang peritoneim berusaha utk tdk brgerak, bernps dangkal, menahn batui
LETAK NYERI PERUT
- letak nyeri somatik biasany dekat dg organ sumber nyeri
- nyeri pd anak prasekolah sulit ditentukn, krn mereka sll menunjk daerah sekitar pusat jika ditany nyeri
SIFAT NYERI
- berd letak/penyebrnny, nyeri bs bersift nyeri alih n nyeri yg diproyeksikn
- nyeri bilier khas menjalar ke pingggang n belikat
- nyeri pankreatitis diraskn menembus ke pinggang
- nyeri bahu menunjukkn adany rangsangn pd diafragma
- NYERI ALIH
- trjd jika suatu segmen persrfan melayani > 1 daerah
- mis. pd kolesistisis akut, nyeri diraskn daerah ujung belikat, abses di bwh diafraga/ rangsgn krn radang/ trauma pd permukaaj atas limpa/hati bs mnybbkn nyeri bahu
- kolik ureter/ pielum ginjal biasany dirskn sampai ke alat kelamin luar yaitu testis, kdg nyeri sukar dibedkn dg nyeri alih
- NYERI PROYEKSI
- adlh nyeri krn rangsangn saraf sensorik akibat cedera/ peradangn saraf
- cont. nyeri pantom setelah amputasi, nyeri perifer setempat pd herpes zoster
- rsg saraf pd herpes zoster ,mybbkn nyeri hebat di dinding perut sblm gejala herpezs zoster mjd jelas, nyeri bs menetap bhkn jika penyktny sdh sembuh
- HIPERESTESIA
- sering ditemukn di kulit jika ada peradangn pd rongga bwhny
- pd gwt absdomen, sering ditemukn pd peritonitis lokal maupn umum
- nyeri peritoneum peritalis dirskn tepat pd tempat nyeri,nyeri tekan, gerak, batuk. lepas
- nyero yg timbul pd pasien gwt abdomen bs berupa nyeri kontinu / yg brsifat kolik
- NYERI KONTINU
- diraskn terus krn proses terus brlgsg, mis. reaksi radang
- NYERI KOLIK
- kolik adlh nyeri viseral akibt spasme otot polos orgn berongga
- biasnay krn hambtn pasase organ tsb (obstruksi usus, batu ureter, empedu, peningktn tknn intralumen)
- ti,bul krn hipoksia yg dialami jar. dinding saluran
- fase awal gang. ondrhn dindng usus jg merupkn nyeri kolik
- serangan kolik biasany disertai mual, mutaj
- saat serangan, pasien sgt gelisah, kdg sampe berguling2 di temp tidur / jln
- NYERI ISKEMIK
- nyeri perut bs jg berupa nyeri iskemik yg sgt hebat, menetap, tdk mnyurut
- tanda adany jar. yg terancm nekrosis
- NYERI PINDAH
- pd tahp awal apendiditis, sblm rdg mcpai permkaan peritoneum, nyeri viseral dirskn di sekitar pusat disertai mual krn apendix trmask usus tengh
- stlh radang trjd di seluruh dinding trjd nyeri krn rangsangan peritoneum yg merupkn nyeri somatik, nyeri tpt dirskn pd peritoneum yg meradang, yaitu perut knn bwh
- jika apendix mulai nekrosis n gangren, nyeri berubh jd nyeri iskemik hebar, menetap, tdk menyurut. lalu, pndrita jatuh dlm keadann toksis
- MULAI NYERI N BERATNY
- seorang sehat tbtb merskn nyeri perut hebat bs disebbkn adany sumbatan, perforasi, puntiran
- nyeri yg berthp semkn hebat biasany krn proses radang, mis. pd koleksistitis/ pankreas akut
- POSISI PASIEN
- pd pankreatitis akut,pasien akn berbaring pd sisi kiri dg fleksi pd tlg blkg, panggul, lutut. kkdg pendeirta duduk bungkuk dg fleksi sendi panggul n lutut
- pd abses hati baisany berjln dg sedikit membungkuk, menekn daerah perut atas seakn menggendong absesny
- ps apendisitis akut yg lerakny retrosekum cenderung brbaring dg fleksi pd sendi panggul sbg usaha melemkn otot psoas yg teriritasi
- gwt abdomen akibt iritasi pd diafrgma akn menybkn pasien lebih merasa nymn pd posisi setengh duduk yg memudhkn bernps
- pasien peritonitis lokal/ umum tdk bs bergerak krn nyeri
- pnderita kolik trpksa bergerak2 krn nyeriny
PEMERIKSAAN
ANAMNESIS
- permulaan timbul nyeri (kpn mulai, menddk, berangsur?)
- letak ( menetap, pndah, beralih?)
- keparahan n sifat (spt ditusuk, tekanan, terbkr, irisan?)
- apkh ada faktor memperingan/mmperberat (sikap tubuh, mknn, minuman, napas dlm, batuk, brsin. defeksi, miksi)
- mutah sering ditemukn pd pasien gwt perit.
- pd obstruksi usus tinggi, mutah tdk akn berhenti, malah bisany bertamh hebat
- sembelit didptkn pd obstruksi usus nesar n peritonitis umum
PEMERIKSAAN FISIK
- keadaan umum, wajah, nadi, prnapsn, suhu bdn, sikap barung, gej. dehidrasi, pndrh, syok, sepsis, infeksi
- umumny dibutuhkn colok dubur utk membntu pergerkn diagnosis
- pd pasien keluhn nyeri perut umumny dilakukn pemeriksaan colok dubur n pemeriksaan vagina
- colok dubur bs mmbdkn obstruksi usus (ampula kolaps) dg paralisis usus (ampula rekti melebar)\
- pemeriksaan vagina mmberi info kemungkinan kelainan alat kelamin
PEMERIKSAAN PENUNJANG
- mis. pemeriksaan darah, urin, feses, rongsen, endoskopi
- hb ht utk meliht kemungkinan pndarhn/ dehidrasi
- hitung leukosut mnnjkkn adany oroses peradgn
- trombosit n faktor koagulasi utk menegkkn kemungknn demam berdrh yg mmberi gej. mirip gawat perut.
- foto abdomen utk memastikan adany tnd peritonitis, udara bebas, obstruksi, paralisis usus.
- usg sgt membntu diagnosis kelianan hati, sal. empedu, pankreas, apendisitis akut
DIAGNOSIS
- nyeri hebat sekali = kolik bilier, infark jntung, kolik ureter, perforasi tukak peptik, ruptur aneurism aorta
- nyeri hebat mkn berat = pankreatisis akut, trombosis v. mesentrika, kehamilan ektopik
- nyeri menetap = kolestistis kut, kolangitis akut, hepatitis akut, apendiditis akut, salpingitis akut, diverkulitis sigmoid
- kolik mkn hbat = awal pankreatitis, kolitis berat, obstruksi usus halus
- NYERI PUSAT
- jika ada nyeri sentrl hebat di psuat di perut, kemungkinan thp awal obstruksi usu halus, apendiditis, pankreatitits
- jika trjd perkembngn klinis mis. kenaikn suhu, mutah, nyeri tkn lokal, diagnosis lebih jls
- jika nyeri diikuti dg syok,kemungkinan volvulus usus halus, kehamiln ektopik yg tergangu, pankreatitis akut, oklusi pembuluh okuler, geja mesentrika, aneurism aorta robek/pecah
- jika ditemkn defans muskuler, mungkin perforasi tukak peptik / dr sal. cerna.
-KOLIK
- nyeri bersift kolik disertai mutah n distensi (pembesaran atau pelebaran abnormal pada suatu bagian tubuh, biasanya disebabkan oleh penumpukan gas, cairan,) tnp defans muskuler yg jelas kemugnknn krn obstruksi usus halus
PENYEBAB
- PERITONITIS
- adlh peradangn pd peritonium yg bs disebbkn bakteri/ reaksi kimiawi
- PERITONITIS BAKTERIAL
- primer = akibt inf, orimer pd org sehat tnp ada riwyt trauma / pmbedhn
- biasany krn bakteri streptokokus
- byk terjd pd anak n wanita dws
- sekunder = proses infeksi n peradngn peritoneum akibt translokasi bakteri ke rongga peritoneum dr suatu perforasi isi saluran cerna / kontaminasi drluar. mis. pd trauma tembus abdomen
- tersier = timbul jika inf masih ada setelah pasien dpt terapi inf, utk oeritonitis sekunder
- kuman onybb= enterokokus, streptococcus, kandida, safilokokus, epidermidis, enterobakter
- spontan- pd pasien kronis yg kritis spt pasien sirotis hepatis dg asites, pasien gagal ginjal dg hemodialisis, sindrom nefrotik
- PERITONITIS KIMIAWI
- krn zat kimia
- mis. stadium awal ulkus duodemun, ekstravasasi urin yg tdk terinfeksi (trauma buli), ekstravasasi cairan bilier (aft. op. bilier)
- jika tatalaksana kondisi ini trlmbat, bd trjd inf. sekunder
OBSTRUKSI USUS
- ileus/ gang. ppasase usus bs disebbkn krn obstruksi lumen usus / gang. peristaltik.
- hernia inkarseata merupkn penyebb ileus obstruktif paling sering
- peritonitis adlh pnybb ileus paralitik paling sering
- pd obst usus, awalny tjd dehidrasi akibt gang. absorbsi isi lumen usus n berkmbang jd syok
- keadaan pasien skn mkn berat akibt terserapny toksin bakteri ke sirkulasi sistemik yg mnybbkn trjdny bakteremia n sepsis
- obs. usus halus sering emnimblkn nyeri kolik dg mutah hebat, distensi perut, peningk. bising usus dg kemungkinan hernia strangulata (komplikasi serius dari hernia,)
GANG. BASKULER N PENDARAHAN
- trombosis akut pd arteri mesenterika n ruptur abdominalis merkn gawat abdomen yg harus ditangani
- emboli yg berasal jntung akibat fibrilasi atrium merpkn pnybb tersering
- trauma langsung n tdk lgsg jg bs jd penybb sumbatan
- gejala = nyeri sering pd daerah umbilikus, diare, meteorismus (kembung), kdg dg gej. syok
-npndrhn dlm rongga usus = pndrhm pd varises esofagus, tukak lambung/duodenum, kolitis ulserativa, dibertikulitis kolon adlh keadaan gawat yg mmerlukn operasi segari
PERFORASI
- perforasi tukak peptik sitandai dg peransangan peritoneum
- perforasi ileum pd tifus biasany trjd pd penderita dg demam kurleb 2 mgg, disertai = nyeri kepala, batuk, malaise yg disusul nyeri perut, nyeri tekan, defans muskuler, keadaan umum merosot
INFLAMASI
- kolitis amuba tampil sbg kolitis hebat dg lendir n darah keluar melalui anus / mgkin disertai perforaso
- abses amuba hati ditandai dg nyeri setempat, pmbesaran hati dg nyeri tekan, nyeri bahu
TRAUMA
- trauma bs mengakibtkn pecahny organ perit dg pendrhn n perforasi usus
- trauma perut bs mnybbkn keruskn pd organ padat, spt. hati n limpa
- adany darah dlm rongga perut mnybbkn rangsangn peritoneum n nyeri yg bs brlnjut jd anemia n syok hemoragik
PENDRHN DLM USUS
- bs disebbkn oecahny varuses esofagus (pd hipertensi portal), ulkus peptikum yg merusak arteri dinding lambnung/dudenum
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
KELAINAN ABDOMEN NON AKUT
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
NYERI PERUT
- utk mengurai sifat nyeri, ditanykn intensitas, sifat nyeri, hub dg defekasi, mens, miksi, makan, minum, jenis mkn minum
- keluhan menetap/ jeda/ kolik
- gej. pnyerta = mual, mutah, perub. pola bab
- pnykit yg mnybbkn nyeri perut = gang. kantong empedu dengan atau tnp batu,, pnykt lambung= tukak peptik, kelainan pankreas = pankreatitis kronik, karsinoma, pnykt usus besr, urologik, kelainan ginekologik
KESULITAN MENELAN/ DISFAGIA
- krn hambatan pasase mknn cair/ pdt dr orofaring malalui esofagus ke dlm lambung
- 3 tipe disfagia = transfer, transit, obstruksi
- tipe transfer= kelainan neuromuskuler di orofaring
- tipe transit = gang. esofagus bag. distal yaitu akalasia n reflux gastroesofagus
- tipe obstruksi =krn stenosis esofagus
- ETIOLOGI
- kebykn krn gang. neuromuskuler sprt pd miastenia gravis, poliomielitis buulber, gang serebrovaskuler
- sisany krn kelainan setempat, mis. divertikulum zenker, lipatan mukosa, esofagitis akibt cairan korosif
- pnybb daerah pipa esofagis bs dr dlm lumen, dinding esofagus, penekann dr luar
- benda asing dlm lumen jg penyebb
- kelainan pd dinding = inflamasi, striktur, tumpr jinak, karsinoma
- tknn dr luar = tknn massa tiroid, pemb klnjr getah bening, pmbesrn atrium kiri jntung, kelainan bwaan = disfagia lusoria
- dosf. daerah koardioesofagus krn akasia/ reflux gastroesofagus
ANOREKSIA & PENURUNAN BB
- ANorksia= hilangny nafs mkn
- pd pnykt akut, anoreksia timbul cpt tp jg cpt teratasi jika penyakitny sembuh
- pd pnykt kronis/keganasan, timbul lebih lmbat, baru kerasa jika pnykt telah lnjut
- penurunan bb >20% bs menimblkn gag. pnyembuhn luka
1. KEGANASAN INTRAABDOMEN
- penurunan BB dpt timbulk krn sifat katabolik dr proses keganasan, gang. fungsi orgn yg trkena, as kalori yg krg
- knker lambung, pnkreas, kolon, hati, ovarium adlh karsinoma primer yg hrs sll dicurgaia sbg onybb anoreksia
- knker ini jg bs bermetastasis ke org lain spt paru shg mmprcpt penurunan BB
2. PNYKT NON BEDAH
- sirosis hepatik, bs jd gang. fungsi metabolik
- pd DM, mungkn asupan kalori berkurang n pembuangn kalori brtambah mellaui air seni
- tirotoksikosis mnybbkn hipermetabolism
- hiperparatiroidism, ggl ginj kronik, inf. bkteri n virus jg pnybb anoreksia
- gang. psikologis= depresi
PERUBAHAN POLA DEFEKASI N PNDRHN DR REKTUM
1. KONSTIPASIA / SEMBELIT
- eek jarang, jml feses brkurnang, keras n keringny feses
- bs krn mknn, obat, faktor neurogenik brkurgny kekuatan mmuskulokeletal, faktor mekanik pd slrn cern
- pnybb
- inf. parasit (amuba) = diare
- inf. bkteri = diare hebat
- obat = obstipasi, diare
- kanker kolon, rektum, anus = obstipasi hebat
- obstruksi parsial usus = obstipasi hebat
- kurg asupn serat = obstipasi
- krg aktivitas = obstipasi
- gang. mengejan = obsipasi
- kelainan neurogenik = obstipasi
- sindrom usus iritabel = diare hebat, obstipasi
- pnykt divertikulum = diare, obstipasi hebat
- sindrom malabsorbsi = diare
- hipertiroid = diare
- pnykt inflamasi = diare hebat, obstipasi
- psikogenik = obstipasi hebat
- melemahny otot diafragma, dinding abdomen, dasar pelvis bs mnybbkn konstipasi
- kelemahan diafragma trjd pd paru kronik
- kelmahan dinding abdomen timbul krn hamil/asites
- kelemahan dsr pelvis trjd pd kehamiln
- keadaan tsb mnybbkn proses mengejn tdk efektif shg mmngaruhi defekasi
- faktor instrinsik = tumor, invaginasi, volvulus (sebagian usus berputar atau terpelintir pada dirinya sendiri dan menyebabkan penyumbatan saluran usus.), skibala, proktitis (rdg rektum)
- fakt. extrinsik = tumor intraabdomen (kista ovarium, pelekatan, kehamilan)
- obstipasi kdg tnpmkeluhn misalny pd lansia
- pengeluaran feses yg trtumpuk di rektum dlm volume bsr memungkinkn hemoroid, fsura anus, tukak
2. TINJA BERDARAH/BRLENDIR
- drh dr bag rekto-anus, trmasuk darah vena dr hemoroid
- biasany wrna merah muda spt drh arteri krn kaya zat asam
- drh yg melekat pd feses brsl dr bag sigmoid-rektum-anus pd knker/hemoroid
- darah yg keluar setelah defekasi biasany dr pndrhn hemoroid interna
- darah yg trcmpur dg feses berasla dr kelainan yg lebih oral = kolitis/knker
- darah yg sdh berekasi dg asm lambung brwrna hitam dinamkn melena
- umumny melena dr esofagus, lambung, duodenum, usus halus
- darah samar/occult yg terus keluar bs mengakibtkn anemia berat
- lendir biasny keluar krn rangsangan mukosa kolon oleh inflamasi/ ada neoplasm jinak/ganas
- tenesmus (sensasi terus-menerus atau berulang ingin buang (BAB atau BAK) namun saat dicoba hanya keluar sedikit atau bahkan tidak keluar sama sekali.) mnybbkn nyeri n mmberi kesan bhw rektum blm kosong
- rasa ingin BAB biasny krn massa dlm rektum/ anus spt knker, polip, hemoroid bertrombus
3. DIARE
- adlh pengeluarn feses yg cpt n berlebihn dg bntuk encer / brupa cairn
- umumny krn keracunan mknn/ infksi
- diare kronik/ berulang biasany krn manifestasi peny. kronik salurn cerna spt radang kronik
- mekanisme utama = kelainan transpor air n elektrolit
- distensi usus akibt bertambhny cairan n gas di lumen usus merangsg timbulny hiperperistalsis (gerakan peristaltik usus (kontraksi otot usus) menjadi lebih cepat, kuat, atau berlebihan dari normalnya.)
- 1. diare sekretoris krn sekresi usus brlebihn spt pd kolera
- 2. diare osmotik krn mknn mnegdndung zat yg sukar diserap, mis. ion magnesium dlm laksans (obat pencahar yang digunakan untuk merangsang atau melancarkan buang air besar (BAB),)
- 3. krn gang. transpor ion = ketidkmmpuan usus mnyerap ion klor spt pd sindrom kolon iritabel
- akibt diare bsa timbul dehidrasi n gang. elektrolit bergntung pd jml cairan yg keluar serta lama n intensitas diare
- diare berselang konstipasi menjurus pd kemungkinn adany lesi di kolon spt knker, divertikulitits, obstruksi parsial, pengg laksans yg lama
- diare berulang= gjl kolitis ulserosa/ amubiasis
- jika ada lendir pd feses, dipikrkn adany adenoma vilosa, knker kolon, kolitis
- darah dlm diare bs disbbkn amubiasis, kolitis ulserosa, divertikulitis, knker
- nyeri pd diare mungkn ditemukn pd kolitis ulserosa, divertikulitis, knker
- diare dg tenesus bs krn knker rektum, kolitis ulserosa, disentri amuba/basiler
KELAINAN ANUS N SEKITARNY
- IRITASI kulit yg gatal bs krn lendir anus yg sering trjd pd hemoroid n fisura, mgkn jg krn peng krim, higiene krg brsih
- gatal yg timbul pd malam hari bs disbbkn krn investasi cacing vermicularis
- rasa spt ada yg keluar dr anus bs krn hemoroid, prolaps mukosa, rektum, polip
- sektret yg keluar dr anus mgkn berupa nanah, eksudt inflamasi, lendir dr iritasi mukosa, polip, knker
1. pndrhan SAMAR
- BS mnybbkn anemia besi
2. IKTERUS
- adlh tnda berupa warn kuning pd sklera n kulit akibt bilirubin berlebihn dlm darah n jaringn
- kdr bilirubin nyta scr klinis meningkt >35 mol/L, normalny <9 mol/L
KLASIFIKASI
- prehepatik = kelainan hemolitik spt sferositosis (elainan darah bawaan (herediter) di mana sel darah merah berbentuk bulat (sferis), bukan berbentuk cakram seperti normalnya. Ini menyebabkan sel darah merah menjadi rapuh, mudah pecah, dan akhirnya menimbulkan anemia hemolitik.), malaria tropika berat, anemia pernisiosa (anemia yang terjadi akibat kekurangan vitamin B12 karena gangguan penyerapan vitamin tersebut di usus,), transfusi darah td kompatibel
- hepatik = hepatitis A B C D E, leptospirosis, mononukleosis, sirosis hepatis, kolestasis krn obat, zat yg meracuni hati (fosfor, kloroform, karbontetraklorid), tumor hari multipel
- pschepatik = obstruksi sal empedu dlm hepar (sirosis hepatis, abses hati, hepatokolangitis (peradangan pada hati (hepatitis) dan saluran empedu (kolangitis) secara bersamaan. ), tumor maligna
- obstruksi dlm lumen/salurn empedu = batu, askariasis
- kelainan dind salurn empedu = atresia bawaan (penyempitan total atau tidak terbentuknya suatu saluran atau lubang tubuh sejak lahir (kongenital). striktur traumatik, tumor sal. empedu
- kempaan salurn empedu dr luar = tumor kaput pankreas, ampula vater, pankreatitis, metastasi ke klnj limfe
2. DIAGNOSIS BANDING
- ANAMNESIS
- riwy keluarga dg anemia n batu empedu bd mjd petunjuk adany kelaiann eritrosit bawaan
- feses pucat disertai urin gelap menunjukkn ikterus hepatik/ pschepatik
- dicari keterang mengenai transfusi darah, pemakaian obat, anestik, alkohol, riwyt mndpt pengobtn melalui injksi, kontak dg pnderita hepatitis
- ikterus tnp nyeri kolik dg nyeri tekan pd hati mungkin krn hepatitis
- serangan kolik disertai giigiln dingin n ikterus yg hilang timbul mmberikn kesan obstruksi batu empedu/ hepatokolangitis
- ikterus progresif tnp gjl atau dg sakit pinggang hrs dicurigai krn obstruksi akibt keganasn pankreas
- PEMERIKSAAN FISIK
- ikterus yg brwarna spt kulit jeruk lemon menunjukkn ikterus yg disertai anemia yg mengarah pd prahepatik
- bilirubinia mungkn disebbkn krn hambatan aliran empedu drpd keruskn hati
- feses yg brubah wrn jd akolis mnunjukkn trhambtny aliran empedu ke usus
MASSA DI PERUT
- massa di perut bs disbbkn oleh tumor maligna, kista, inflamasi, aneurism
- kdg disbbkn hepatomegali, splenomegali, pmbsrn kelnj limfe
- salah satu dr 5 f = fetus, feses, flatus, fat, fluid mnymrkn tnd massa di perut
1. LETAK
- KUADRAN KANAN ATAS
- masa di hipokondrium kanan biasany hati
- orgn ini mmberi bunyi pekak pd perkusi sert bergerak sesuai dg gerk napas pd arah tegak lurus'
- bila teraba, hati pd sirosis konsistensiny keras demikian dg tumor
- kdg kandung emoedu mmbesr n bergerk mengikuti prgerakn hati
- EPIGASTRIUM
- merupkn tumor lambung, pankreas, gumpalan metastasis yg mungkin dr knker ovarium
- KUADRAN KIRI ATAS
- biasany dr lambung/ dr kelok kolon kiri
- pd keadaan normal. limpa jrg teraba
- PINGGANG
- biasany krn ginjal
- REGIO UMBIKALIS
- brsl dr usus halus, bsr, klnj limfe, aneurism, aorta, pnkreas, tumor jar ikat
- aneurism aorta umumny trlrtak di tgh perut yg brdenyut megembang ke semua spt balon
- FOSSA ILIAKA KANAN
- sering ditemukn masa yg mungkn lama tdk bergejala, mis. krn knker sekum yg sering sdh mmbesr sblm menunjkkn gejala
- SUPRAPUBIK
- biasany brsl dr organ pelvis spt kndung kemih, uterus, adneksa
- uterus umumny teraba pd wanita hamil/ pengidp mioma
- kista ovarium kdg jd bsr sekali
- FOSSA ILLIAKA KIRI
- berasal dr kolon sigmoid yg mkn krn kner, divertikulisis, feses pdt, tumor, kista ovarium
PERUT MMBUNCIT
- bs disbbkn krn kembung, adipositas, asites
1. ASITES
- sering ada di knker ovarium, pyd, lmbung, kolon
- pnybb lain asites= dekompensasi jntung, sirosis hepatis, hipoalbuminemia, hipertnsi portal
- ikterus wrn kuning tua mengarah pd ikterus hepatik/psc
- pd hepatitis akut, didpti hati yg mmbesar disertai nyeri tekan (wlpn seringkali tepi hati tdk bs diraba krn hati emngecil)
- pmbesrn hati dg benjln keras menunjukkn tumor maligna
- jika kndung empedu mmbesr disertai pmbesrn hari dg tepi tmpul tnp nyeri tekan, mgkin ken tumor
- pd keadaan normal, bilirubn tdk dijumpai di urin krn hny bilirubin terkonjugasi larut dlm air n bs keluar melalui urin
-
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
KELAINAN ANATOMI BAWAAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. CACAT BAWAAN
- kelainan yg tdk tmpk dr luar - kelainan jntung/ginj
- pnybb =
1. genetik (20%) yg ditntukn fktor prakonsepsi, pnybb kromosom (3-5%), pengatuh ling (7-10%)
- pd kasus down sindrom, hampir 100% krn genetik
- cacat bawaan pd bayi baru lahir muncul krn gang. perkembangn pd tahap embriogenesis
- sekitar 20% ovum yg dibauahi diperkirkn sdh cacat dr awal
- sebagian lagi bs brkembang namun akn mengalami abortus spontan
- cacat krg berat bs berthn lama dlm uterus, meski akn berakhir dg bayi lahir mati
MALFORMASI
- adlh proses kelainan prkmbngn trjd dg sendiriny. cont= defek koningetal jantung
DISRUPSI
- adlh keruskn 1 orgn tubuh/ 1 daerah di tubuh yg sblmny brkembang normal
- pita amniotik yg trbntuk dr sisa pecahny kntong amnion bs mnjerat, menekn, memotong bag tubuh embrio yg sdg brkembang
- fktor ling= virus, obat, radiasi, hiperglikemia, ibu yg DM
- tdk diturunkn
DEFORMASI
- adlh kompresi setempt/mnyerluruh akibt tekanan biomekanis yg abnormal shg mmbntuk bebagai mcm struktur tubuh yg abnormal
- trjd pd 2% neonatus
- fktor yg mndasari = keterbatasan ruang uterus pd mg 35-38 kehamilan
- trjd prcepatan peningktn volume janin mekebihi pertumbuhn uterus shg volume cairan amnion berkurang
- fktor ibu= kehamilan prtama, uk uterus kecil, mioma
- fktro lain= oligohidramnion, gemelli (hamil kmbar), letak plasenta
SIFAT BAWAAN
- cct bawaan yg diwariskn scr genetik bs brsifat autosomal dominan, resesif, hereditas, intermediat, terkait kromosom sex x
- kelainan kromosom bs ditentukn melalui pemeriksaan mitosis, mis. pd sel sumsum merah tulang atau dr pembiakan limfosit atau fibroblast
- kesalahan pmbelahn sel mengakibtkn kelainan yg tdk bisa diperbaiki dg bedah, mis. down sindrom
LINGKUNGAN
- bs trjd akibt pengaruh toxin thd embrio saat organogenesis
- embrio sgt rentn thd pengaruh lingk mulai usia bbrp hari hg hari 80 pscfertilisasi, punck kepekaan hari 40
- kelainann struktur organ jg bs krn gang histogeensis yg mnybbkn mikrosefali
- fktro lingk = zat kimia, obat, rokok, alkohool, infeksi, gang metabolik, radioaktif, kekurangan gz saat hamil
- resiko inf rubela bs trjd sblm haml hg ming 16 \
- jika inf trjd pd bulan 1,2,3 insiden kelainn bawann menurun
- talidomoid adlh obt prtama yg dikenal menimbulkn efek tetratogenik yg mmperlihtkn cct ang badan, fokomelia (elainan bawaan (kongenital) yang sangat langka di mana satu atau lebih anggota tubuh (biasanya lengan atau tungkai) sangat pendek atau bahkan tidak berkembang sama sekali)
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
PEMERIKSAAN PENDRITA
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksn umum
- tujuan= peiriksa teliti orgn yg sakit yg brhubungn dg keluhn utama n menilai fungs sis akibt komplikasi.
- cont= pemeriksaan prsndian kcl ibu jari kaki utk cari tnd artritis gout pd px urolitiasus
- pasien yg mngeluh sakit perut n tmpk brbaring tenang di temp tidur dg kki knn ditekyk diduga smntara mnderita apndisitis akut
- pasien mndrita nyeri erut, berguling di tmpt tidur, dgaan kolik ureter
- posisis brjln mmbungkk spt menggndong hati, kemungknn abses ati// apendisitis akut
- pasien yg memegangi dada, pucat, brkeringat, susah nps, batuk -> gang jntung/ paru yg brbhaya
- bau nps khas ditemukn pd penderita ketoasidosis DM (bau aeton) / ggl gunj dg uremia / intoksisasi jngkol
- penurunan bb bs krn keganasan, infeksi kronik, dm, hipertiroidism, depresi, diuresis
- ang tubuh onjg n tb pndek pd hipogonadism n sindrom marfan
- kulit pucat anemia, enth krn pndrhn / gang pemb eritrosit
- wrn kuning berhub dg hepatobilier/ pnykt darah
- kulit sianotik berhub dg kelainan jantung n paru
- kulit biru bs krn trauma/pndrhn
- cara brpakaian = pakaian brlapis = intoleransi dingin mungkn pd keadaan hipotiroidism
- pnderita gout kerap mengg sepatu berlubang/ hny pake sandal
- edema kaki = tali sepatu tdk ddikat
Tanda vital
- nadi noraml 60-100x/mnt
- irama tdk teratur ad pd kontraksi atrium, ventrikel permatur, sinus aritmia, fibrilasi
- suhu normal 3c
- pagi n sore 35,8 - 37,3
- suhu rktal lebih tinggi 0,4 - 0,5 dr suhu oral
- suhu 41c = hiperepireksia
- suhu <35 = hipotermia
- demam bs krn infeksi, trauma bedah, keganasn pnykt dpt anemia hemolitik akut, alergi obat, gang imun (kolagen vaskular)
- pnybb hipotermia = pjnn udara dingin, kurangg gerak pd paralisis
inspeksi
palpasi
- dilakukn dg telapak tgn hangat
- utk kelainan bntuk hrs dilakukn dg sisi bolar 2 jari n tekanan ringan aga rindra peraba bs brfungsi dg baik
- nyeri tekan ada pd perdangan, luka, fraktur, iskemia ringan
- nyeri lepas ketika dind perut yg awalny ditekan kmdn dilepaskn scr mndadak shg peritonium peritale yg meradang memantul n ternagsang
- jika positid, ada iritan bs berupa nanah, darah, cairan empedu, cairan usus, urin terinfeksi
- arah gerak tumor menntukn lokasi tumor
- tumor omentum bs digerakkn segala arah
- tumor ovarium brtangkai
fluktuasi
- krn prpindhn cairn dlm rongga yg trtututp jika rongga itu digoncang
- bs diraskn jika 1 jari menekn pd dind rongga yg elastis n jari lain meraskn tekanan di dind sisi lain krn tekannan diteruskn ke segala arah scr merata oleh caorn dlm rongga
krepitasi
- krn keruskn jl napas/ infksi trtrntu spt gngren gas bs trjd [enyebar udara di dlm jar lunak
- jika diraba dg tknn ringan, ters snsaasi spt pchny gelembung halus
- pmeriksaan pd tulang tdk dibenarkn
Perkusi
- adany udr dlm struktur yg trletk lebih dlm dan struktur patologis bs diperoleh melalui prkusi
- pemeriksaan didsrkn pd hntaran n pntulan suara n getrn
- brprn pnting yaitu indra pndengrn n perabaan
Auskultasi
- umumny dilakukn dg stetoskop utk menilai bunyi spt napas/peristaltis
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
PERSIAPAN PRABEDAH
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
PENGELOLAAN PASIEN
Pasien Normal
- tdk puny penykt penyulit prabedah spt DM, jntung, dll.
1. organ n sist organ
- SBlm pmbedhn dg anestesi umum dimulai, lambung hrs kosong krn mudh trjd rekflux esofagus
- rflux esofagis mnybbkn trjdiny aspirasi isi lambung yg merupkn penyulit brbhy krn menimbulkn pneumonia
- pasien dipuaskn 5 jm sblm pmbedhn efektif
- kulit hrs brsih n bbs nfksi
- pnderita hrs mandi/dimandikn dg sabun / lar antisptik
- suhu bdn hrs normal
- demam meningktkn metabolism n menghabiskn byk zat asam shg iritabilitas miokard meningkt
- hipotermia dibwh 34,5 jg beresiko krn metab trlalu lmbat shg pmbekuan drh melambt
- pndrit hipotermia hrs dihangtkn dahulu sg selimut hngt atau dimndikn dg air hngt 40c
- suhu air 42,2 c mengakibtkn luka bkr
- syok hrs diatasi
- tekann diastolik usahakan <100mmHg
- diuresis mjd petunjuk keseimbgn caitn pasien
- jika diuresis mncapai 30 ml/jam -> lidh lembb, mukosa lain tmpk basah, turgor kulit baik, hidrasi dianggp memadai
- hidrasi brlebihn spt gagal jntung kiri lakukn koreksi dg diuretik
- gang. keseimbgn elektrolit n asm basa hrs dikorksi
- pd pndrita DM, lakukn koreksi kdr gula darah n ketoasidosisny
- perokok hrs brhnti merokok seminggu sblm operasi
- rokok melumpuhkn silia mukosa n meningktkn sekresi jln nps shg proses pmbrsihn jln nps sgt trganggu
- dekompresi hrs dilaukn pd obstruksi sal cerna dg memasg pipa lmbung
- dekompresi sal empedu kdg utk mmrlukn kdr bilirubin
2. keadaan gizi
- keadaan gz krg baik spt pendrit pny sal cerna, kegansn infksi kronik, trauma bert
- malnutrisi bert memngaruhi morbidits krn mengganggu penymbuhn luka n menurunkn dy thn tubuh thd infksi
- gang gz umumny trjd jika kekurgn as mkn >10hr
- keb gizi meng haris bennedict
- utk koreksi ktabolism tinggi spt psctrauma, pscbedah, infksi, sepsis hrs ditmbhkn 50% dr NEE
- krbohidrt yg diberikn tdk lebih dr 6g/kgBB/hr, jika brlebihn trjd hipermetabolism
- pnderita dlm katabolism berat spt trauma multipel n luka bkr memerlukn tinggi protein n asm amino utk mengtasi keseimbgn nitrogn negatif. perlu 1,2-1,5g protein/kgBB/hr
- nutrisi enterl mmbrikn hasil lebih baik krn prosesny brlgsg faali
- nutrisi parenteral hny diberi jika nutrisi tdk bs diberikn scr enteral mis. krn kelainan GI berat shg menggnggu fungsi pncernaan n absorbsi
- hrus diushkn dulu agr pasien bs mkn lunak/cair melalui mulut
- jika tdk brhasil, nutrisi enteral bs diberikn melalui pipa nasogstrik atau bila perlu, selang dimasukkn smpe duodenum bhkn proksimal jejunum
- parnteral bs diberi sbg tmbhn jika enteral tdk mmenuhi keb pasien
- pend kolelitiasis mmerlukn diet kr g lemak
- diett tinggi sert utk obstipasi
- diet rndahk kalori utk obesits
- diet khusus kalori n prot telur tingi utk pnderita malnutrisi kronik yg bs mkn nirmal
- mknn biasa yg dicairkn diberikn kpd pendrita dg obstruksi esofagis / pd org yg tdk mengunyh
- diet lengkp cair yg mnghasilkn ampas trbats biasany diberikn melakui slang nasogstrik, duodenum, jejunum
-mknn yg sdh separuh crna diberi pd pasien dg keadaan payah krn malnutrisi brt, koma lama, pnderita dg respirator, pnderita sakit bert di ruang intensif
- diet dsr yg trdiri dr cmpurn as amino, glukosa, trigliserida yg lgsg diserp bs diberikn melalui slang lmbung halus pd pndeita sindrom usus pndek, fistel usus, rdg usus parah
- parenterl total trdiri dr nutriis intravena yg mengndung semua nutrien yg diperlukn, dipake pd pnderita ileus lama, fistula usus n diberi melalui vena sentral
- komplikasi enteral = aspirasi, muth, diare, salah letk slang
- komplikasi parenteral= kateterisasi vena yg salah letk, menmbus/mnyumbt veba
- penyulit= tromboflebitis, infksi, spsis umumm, gang metbaolik krn pmbrian cairn trll cpt
PASIEN DG PENYULIT PRABEDAH
DM
- lebih byk mendeit komplikasi infksi n gang penyembuhn luka
- sering ditemukn pnykt arteri kroner
- pd pasien kritis, terapiinsulin intnsif sgt mmbntu mmprthnkn kadr guldar 80-110mg/dl
Gang Tiroid
- HIPERtiroidism hrs dicurigai pd pasien yg turun BB disertai takikrdia, brkeringt, mata melotot, kesulitn tidur
- hipertiroidism, krisis tiroid, aritmia n iskemia jntung adlh resiko utm pmbedhn pd oasien hipertiroid
- pmbedhn yg dipkskn dlm keadn hiprtiroid mnybbkn badai tiroid yg bs fatal
Gang Koagulasi
- BBrp pnykt trtntu menimbulkn trombo emboli shg ada pasien yg menggunkn obat pengncer drh scr rutin spt pd operasi penggntian katup jntung
- trombo embolo bs tjd di ekstremits
- fase ketika natikoaguln dihntikn bbrp hr sblm operasi hg pscbedh merupkn fase heparin bridge yaitu amsa ketika pasien diawasi kett
- resiko pndrhn meningkt jika pemberin obt dihntikn, jika dihntikna bs trombo emboli
- pasien resiko rndah trombo emboli, antikoaguln bs dihntikn 4-5 hr sblm pmbedhn n dilanjtkn pscbedh setelh pasien aman dr pndrhn
Gang Gizi
- pasien yg ckp lama dirwt di rs, 45% dlm keadn malnutrisi
- pasien beresiko mlnutrisi adlh pasien lansia, penykt kronik, sepsis, trauma multipel, luas luka bkr
- 3x mengalami komplikasi pmbdhn
Gang jntung
- EKG dianjrkn pd pasien >40 th / ada riwyt jntung
- fktor resiko = aritmia, infark, angina tdk stabil, pnykt katup jntung
- aritmia pscbdh biassny berhub dg hipokalemia, hipokalsemia, alkalosis, kercnn digoksin
- infrk jntung trjd dlm bbrp hr psc bedh
- angina tdk stabil menunjukkn gang arteri koroner yg lebh brt
- pnykt katup jntung, khususny stenosis aorta meningktkn resiko ggl jntung kongestif hg 14x
-fktor resiko non-jntung bs mnctuskn masalh jntung, spt usia >70, anemia, malnutrisi, anestesi umum, pnykt paru kronik, pnykt vaskuler perifr, jenis pmbedhn, pndrhn saar operasi yg mnybbkn hipotnsi, sepsis pscbedh, pemberin cairn brlebih, dm
Gang fungsi ginj n hiprtnsi
- pd pembdhn mayor yg prlu anetesi umum n wkt pmbdhn lama, ada kalany dijumpai anuria/oliguria
Gang sist saraf pusat
- >80% stroke trjd psc bedh
- paling sering krn hipotnsi slama fibrilasi artrium
- fktor resiko trjd stroke perioperatif = gang serebrovaskuler, usia, hiprtnsi, pykt arteri koroner, diabetes, merokok
Gang fungs paru
- PPOK fktro trpnting krn meningktkn komplikasi paru 4x lipt
- utk menurunkn resiko, pasien dimnta brhnti merokok slm 8 mg sblm bedh
- usia >60 n obesits fktor resiko komplikasi paru perioperatif
PERTIMBANGAN KHUSUS
Infeksi
- bs trjd pd luka operasi/ dlm sist orgn lain
- bs disebbkn perub kond fisiologik prnpsn, genitourinaria, sist kkbln tubuh yg berhub dg pmbedhn
- smkn lama operasi, mkn tinggi angk infksi
- operasi >3 jm dianggp operasi trkontaminasi
- resiko infksi psc bedh meningkt pd penderita usia lanjt, peny kronis, dm, anemia, malnutrisi, obesits
- pd kontaminasi brt spt path tulg trbuka atau cedera tmbus sal cerna oemb antibiotik s=dimulai segera stlh masuk rs
- pncghn infksi non antimikroba bs dg tknik asepsis ketat, mmrthnkn suhu tubuh, glukosa drh nrmal, hiperoksigenisasi
Antibiootik Profilaksis
- adlh antibiotik yg diberikn pd pndrita yg blm infkso tp diduga brpeluang trinfksi
- diberikn utk mncgh infksi luka operasi, mengurngi lama rwt dg tdk menimbulkn efk smping
- biasany dibrikn scr parenteral
- dibrikn 30-60 mnt prabedah
1. Bedah Kolorektal
- inf krn kontaminasi dg feses merupkn infksi serius
- kuman aerob e .coli n s.faecalis
- kumn anaerob b.fragilis, klostridium
- utk operasi elektif perlu dilakukn pmbrsihn kolon diikuti pemb antibiotik oral
- pembrsihn kolon dimulai dg pemb diet cair 5 hr prabesh n diakhiri dg pembrsihn kolon scr mekanis dg pncahar
- cara lain adlh lavase usus yg dilaukkn dg minum air atau melalui pipa lmbung slm bbrp jam smpai sal crna kosong
- antibiotik yg digunkn adlh yg bs mncgh infksi kuuman an/aerob yg tdk diserp usus shg ttp ada di kolon
- peng antibiotik utk persiapn kolon bs mnybbkn kolitis pseudommbranosa
- timbul krn gang keseimbgn brbagai gol bkteri dlm kolon shg trjd kolonisasi bkteri trtntu di usus bsr
2. Bedh usus hals
- umumny kumn hny ada di ileum terminal, kec dlm keadaan obstruksi, iskemia, ileus paralitik
- usus cpt dipenuhi kumn yg brsl dr massa tinja
3. bedh apendiks
- sering trjd pd apendiditis perforata
4. bedh gasroduodenum
- infksi trgntung keadaan lmbung prabedh
- keasamn dg ph <4 umumny mmbyat lmbung steril
- ph >4, mikroflora mudh brkmbang spt pd tukak lmbung, karsinoma lambung, reflux empdu, anasidits, terapi antagonis h2, penurunn motalitas, ada drh dlm lmbung
5. bdh sal empedu
- normlny, sal empedu steril
- pd kolelitiasis, sering ditmukn gram negatif, kumn aerob, enterokokus
- psien beresiko tinggi adlh mrk dg riwyt kolangitis, prnh mnjalani bdh empedu, fistel biliodigstif, pndrita batu koledokus, ikterus obstruktif, usia >60
6. bdh vaskular
- mikroba yg sring mnybbkn infksi = s.aureus diikuti s.epideidis
7. bdh kardiotoraxx
- resiko infksi ckp tinggi krn biasany digunkn brbagai pipa penyalir n katetr intravena, intrakardial, intraarteri
- pemakaian mesin jntung oaru utk bdh jntung trbuka kemungkinn kontaminasi kuman lingk lgsg ke drh
- kuman = s.aureus, s. epidermidis, e.coli, klebsiela
8. bdh urologi
- ISK sering mnybbkn septisemia
- tingginy angk ISK pscbdh disebbkn sinitis spt pd batu buli2, pemasgn kateter, prostasitis
- kareter di uretra mnybbkn bakteriuria stlh 3-4 hr
- kumn= e.coli, proteus mirabilis, enterobacter, pseudomonas
9. bdh ortropedi
- pemsgn implan sll disertai resiko infksi krn kemungkinn trdpt kumn pd bnd asing
- infksi bs muncul setelah 1-2 th psc op
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ANESTESI
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Status ASA
- resiko anestesi dinilai dg menentukn apkh pasien optimal utk anestesi n jika ada pykt lainb yg msih ditangani
- pedomn = stts fisik menurut americn society of anesthesiologist (ASA)
- ASA I = tdk ada gnag organik, biokimia, psikiatri cont. pndrit hernia ingunalis reponibel tnp penyulit, lansia, bayi seht
- ASA II = penderita gang sistemik ringn, bkn krn pykt yg akn dibedh. cont pasien obes, dm ringn, bronkitis yg akn mnjln apendektomi
- ASA III = peny sist brt cont= DM dg kompliksi vskuler yg akn mjlni pemb akut
- ASA IV= peny sist brt yg mngncm jiwa yg tdk sll bs diprbaiki dg bedah, mis. infark miokard
- ASA V = pasien dlm kedn trminal, kemungk hdp kecil, cont= pndrt syok hemoragik brt krn kehamiln ektopik yg pch
2. Pramedikasi
3. pEMANtauan slm anestesi
- obt n tknik anestesi mmengaruhi fungs prnapsn, jntung, susunn saraf
- konds tdk sdr mnybbkn hilangny reflex protktif shg mudh trjd obstruksi jln nps n aspirasi
- pengruh anestesi pd btg otk bs mnybbkn trjd hipovntilasi, hipotensi, bradikrdia
- alt monitor yg digunkn utk mmntau tknn drh, nadi, EKG, saturasi oksign perifr, komp fungs prnpsn
4. sirkulasi
- kesiapn sist sirkulasi menentukn keberhsiln pmbedhn
- pd jntung diperiksa kekuatn kontrksi, irm denyut, adany gang pemb koroner n infrk
- kadr hb pnting bagi transpor oksign
- jika pmbdhn bs ditund 2-4 mg, anemia bs diprbaiki duls dg meningktkn gx n pembrin sediaan besi
- utk pmbdhn elektif, kdr hb sebaikny >10gr% tp ketentuan tdk mengikt
- pnderit hernia usia 3th dg kdr hb 8 gr% tdk prlu mndpt tranfusi krn bs mnjalni pmbedhn spt biasa
- perempuan usia 60 kdr hb 8gr%nyg akn mnjln histerektomi perlu mndpt trnsfusi prabedh krn trauma bdh ckp bsr
- pd lnsia, jntung tdk bs brthn dlm kond anemia
- pd pemb darurt dlm kasus pndrhn, syrt memulai anestesi tdk diliht dr kdr hb, tp dr volume cairn intrvskule ryg memadai
5. prnapsn
- grk leher hrs leluasa agr pert mdh dilakukn jk trjd sumbtn jln nps
- rhg bwh pndek n tumor leher menyulitkn intubasi pipa endotrakea
- pndrita pnykt paru menahun n ggl nps akut prlu pmriksn gas drh arteri utk menilai fal oksigenasi n vntilasi
- jln nps dipriks utk menyingkirkn rdg akut
- faringitis, tonsilitis n rinitis mdh mnybrkn kumn scr desenden ke paru n mengakibtkn pneumonia krn rflex btuk hilg dlm keadn anestesi
- pmbdhn elektif hrs ditund smp rdg akut mereda
- adany grk cuping hidung n cekungn iga saat inspirasi mnndkn kerj otot nps brlebihn krn gang di bronkiolus n alveolus
- slm anestesi, bs trjd takipnea/apnea
6. faal hati
- pend hepatitis akut akn mjd lebih brt jika mnjln anestesi
- penangnn pasien dg antign hepatitis b+ perl kehati-hatian exttra
7. faal ginj
- ggl ginj kronik sgt mungkn mengalami akut jk menerima bbn pmbdhn / infksi
8. hamil
- diprhitungkn jg kond janin krn sebag sediaan anestesi menerobos plasenta
- volum nps 1 mnt meningkt hg 50% pd kehamiln shg anestesi inhalasi lbh cpt mengalami thp anestesi yg dlm
- pndrhn 500ml bg wnt tdk hamil merupkn 15% volume drh, tp bg wnt hamil hny 10%
- pdnrhn 1L pd wnt tdk hamil str 30% volume drh shg mmrlukn penggntian cairn n trnsfusi, bagi bumil setr dg 20%, ckp diberi penggntin elektrolit sj
- 20% bumil aterm menglmi hipotnsi swkt brbaring trlntg krn trteknny vena kv inferior oleh uterus yg bsr shg alirn balik vena ke jntung n curh jntung menurun
- sirk drh plasent jg trgngg shg janin hipoksia
- pndrit hrs dimringkn ke krir / bokog dignjl shg tubh miring 45 drjt agr brt uterus trgsr lebih kiri
9. sist srf pust
- anestesik inhalasi scr lgsgs memngruhi otot polos pemb drh otk shg trjd vasodilatasi n peningkt tknn intrakranial
GANG FAAL PSC ANESTESI
1. prnpsn
- mnybbkn kmtn akibt hipoksia dlm wkt singkt
- cad oksign paru akn habis dlm 1,5 mnt stlh mengalami apnea / obst jln nps totl
- pnybb trsering penyult nps adlh sisa anestetik n sisa plms otot yg blm smpurn dimetabolism
- lidh yg jtuh ke blkg mnybbkn obstruksi hipofaring
- naikny isi lmbung ke farinf shg trjd aspirasi yg mnybkn obstruksi srt keruskn jar bronkoalveolar
2. sirkls
- penyult sirkls = hipotnsi, syok, aritmia
- penurunn td sering krn hipovolemia krn pendrhn yg tdk ckp trgnti, kehilgn cairn yg trsmbun spt rmbesn drh dr luka pmbdhn atau arteri yg trlps jahitnny
- jk pasien diubh posisiny mjd kepl lebih tinggi atau dipindhkn dr meja op ke temp tidur bs mnybbkn hipotnsi
3 regugirtasi n muth
- krn hipoksia slm anestesi
- muth hrs dicgh krn mnybbkn aspirasi
- bs dihindr dh mrndhkn n memiringkn kpl shg cairn mengalir keluar dr sudut mulut krn pengaruh gravts
4. gang faal lain
- pemnjgn masa pulih ksdrn krn anestetik yg efkny mmnjg krn ovrdosis absolut/relatif
- ovrdosis rltf trjd krn syok, hipotrmia, metab hati yg menurun, lansia, malnutisi shg sediaan anestetik lmbt dikeluarkn dr dlm drh
- peng anestetik larut lmk pd pasien gemuk yg mjln pemb lama mnybbkn pasien lmbt sdr krn sebag bsr eter msk ke jar lemak
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
MASA PULIH SDR N PRWTN PSCBDH
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
PERAWTN PSC BEDAH
1. tnd vital
a. hipotermia
- trjd jk ada gang pd sist pengatur suhu tubh, peningk hilgny pns tubh, penurunn prod pns tubh
- bius mnybbkn gang sist pngtur tubh
- meningktny hilangny pns tubh = pprn kulit n orgn thd suhu ruang op yg dingin, peng preprt antisptik yg mudh menguap, cairn infs yg dingn
- st hipotrmi, tubh melakkn kmpensasi berup vasokontriksi n rspons menggigil utk mmrthnkn pns tubh
- respn menggigl yg dianggp menguntungkn, trnyt brdmpk negatif
- dmpk ngtif = meningktkn kdr katekolamin plsm, tknn drh, denyt jntung, kons oksign
- peningktn oksign yg disrtai vasokontriksi / peningktn tknn drh mmprbrt aftrload jntung hg akhitny trjd gang krj jntung
- hipo jg mnybkn hipokoagulasi, hiprkatabolism, penundaan penymbhn luka op, gang imun tubh
- pend hipo bs pulih smpurn
- penyulit spt aritmia n sepsis bs mnybbkn kemtian
- dnyt jntung menurn hg 30-40x/mnt pd suhu tubh sntral 28c
- mcpai 10x/mnt pd suhu tbh sntral 20c
- suhu tbh <24c resiko tinggi trjd asistole
b. hipertermia
2. perub tknn drh
a. hipotnsi
- penurunn td pscbdh trtm disebbkn kurngny volume cairn dlm tubuh
- umumny krn pndrhn masif maupn penggnt cairn yg tdk ckp
- pnybb lain= infrk miokard, ovrdosis analgesik, anestesi epidurl, syok
b. hiprtnsi
- brbhy bagi pasin jntng iskemik n serebrovskuler krn bs mmicu infrk/stroke
- sebg bsr berhub dg nyeri / kcmsn oscbdh
2. oksignasi n vntilasi
- sgt pnting utk pasien pscbdh
- hipotrmia mengurangi oksignasi jaringn
- anestetik menekn prnpsn shg menmbh ketidksimbgn vntilasi
- brtmbh brt pd pmbdhn abdomn bag ats n intratorakal
- bs trjd 72jm pscbdh
- lnsia cndrg mndrita hipoksia pscbdh
3. keseimbgn cairn
- keb cirn min/hr pd org dws brkisr hg 1000ml
- urin hg 1,5 lt
- total keb cairn psc bdh = 2-2,5 lt
- bs dihitung berd bb = 30-40 ml/kgBB
- insesible water loss prlu diprhitungkn jika px brkeringt sgt byk
- jml cairn penggnti hrs sesuai dg jml cairn keluar
- parametr utk mncapai keseimbgn cairn yaitu CVP 5-8 mmHg, frek nadi <100x/mnt, suhu tbh sntrl-perifr <2c, jml urin >0,5 ml/kgbb/jm
- prod urin <0,5 ml/kgbb/jm slm 2-3 jm bs mjd petunjk adany prfusi ginj buruk
- pd pembiusn total umumny akn trjd penurunn prod n pmktn urin krn menurunny alirn drh ke ginj disertai penurunn laju filtrasi glomerulus n peningktn retensi vaskulr ginj
- pd kasus nonkomplikatif, defist cairn bs digntikn dgv nacl 0,9%
- kolois sigunkn jk ada komplks spt pndrhn, sepsis, peritonitis, syok
1. kompliks trkait pemasngn infus/sist monitoring
a. emboli udr
- aadlh masukny udr dr lingk luaar ke dlm pemb drh yg akhrny menimb keluhn sistmik
- ada udr sbyk 5-8 ml/kgbb dlm vntrikel knn n srteri pulmonsrid msh bs ditolrni
- udr 0,5 ml pd sirkls arteri FATAL
- kcptn mskny udr ke dlm srkls mmngruhi dmpk klinis
- mskny 70-150ml udr/dt ke dlm sirkls brkibt fatal
- emboli udr dlm 200-300 ml bolus brsift fatal
- ncghn bs dilakkn dg mngalirkn cairn dlm salng infs sblm dihubunhkn ke kanul infs
- kpl pasien hrs lebh rndh dr kaki saat dilakukn pemasngn kattr vn sntral
b. flebitis
- mnifstsi klinis brp demam srt prub di derh pmsgn kanula spt indurasi, bgkk, nyeri
- dignti stlh 72jm
c. nkrosis jari
3, GIZI
- mlnutriisi mningktkn angk morbidits 2-4x
- pritungn bs dilakukn dg haris bnedict
- umumny keb hrian brkisr 20-25 kkal/kgbb
- mningkt hg 30 kkal/kgbb pd kasus spt spsis, luka bkr, trauma, distress nps
- pmb enteral hrs dihindr jika ad obstruksi usus, pengelurn cairn brlebhn dr fistel uss, short bowel sindrom
4. TRANSFUSI DRH
- kdr hb pscbdh bs menurun krn pndrhn yg brlsg terus mnrus
- hemodiluasi akbt pmbrin cairn infs dlm jml bsr
- trnsfsi dilakukn utk mnjg oksignasi ttp optiml yaitu mmrthnkn kdr hb >5g/dL
pd pasin jntung, peny serebrovskuler prlu dipikirkn pemb trnsfusi lebh dini
- drh trnsfusi pelu dihgtkn
a. kompl trnsfusi drh
- trjd jk ada ketidkcocokn antr antign drh donor n drh pasien
- reksi psc trnfusi = dmm, menggigil, tkikrdi, urtikaria, nyri sluruh tbh, distres nps
5. ANALGESIA
- nyri pscbdh bs mnybbkn takikrdi, hiprtnsi, gng oksignasi jar, gang rfleks protktif, gang pristltis usus, imobilisasi, hmbtn pross batuk
6. ANTIBIOTIK
A. fktor intrnal
- kmungknn trjd infksi akn meningkt pd op torax/abdomn, op >2jm, luka op yg trkontminasi
b. fktr ekstrnal
- prsonil bdh brprn sbg carier
- kmn pnybb infksi byk dijumpai di tgn, kulit, rmbut, anus, vagina, sal nps ats
- pncgn dg pemb antibiotik
7. PRWTN LUKA BDH
- pmbalut luka steril biasany dignti setelh 48jm jika luka brsih n kering
- pengangktn jahitan di;akukn jika bng yg digunkn adlh jenis non absorbable
- jahitn daerh kepala, leher dibuka pd hr 5-7
- jahitn bdn hr 7-10
- jahitn ekstrmitas n sendi hari ke 14
- kondisi lansia, mlnutrisi, diabet, pengobtn kortikosteroid, pengangktn jahitn bs diprtimbgkn lebih lm
- luka op hrs sering diperiksa utk meliht adany infksi spt kemerhn, edema, nyeri, adany cairn purulen
- luka yg terinfksi sebaikny dirawt dg trbuka, [embalut dignti >2x/hr trgntungkontaminasi
- pmbalut bsh hrs dignti setiap sdh penuh cairn
dehisensi luka
- adlh lepasny sebagian/seluruh jahitn luka
- lepasny prtautn tepi luka sering trjd di hr 5-8 op
- resiko meningkt pd pasien malnutrisi, obes, ggl ginj, ikterus, sepsis, knker, pengg steroid
- pd umumny mmbutuhkn jahitn ulang
PERAWTN UMUM [SC BEDAH BAYI N ANAK
Tamda vital
- pd [rinsipny, psien anak harus MNunjkn rspon segera stlh pipa endotrakea leps
- vntilatior hrs trsedia di dkt pasien daat dilakukn ekstubasi hg ventilasi ppasien adekuat
Manajemen sist pernppsn
- pd psien anak, hnti jntung sering trjd sekunder krn penurunn progresif fungs sist prnpsn n sirkulasi yg akhirny mnybbkn gagal nps disertai hipoksia, asidosis, hipoprfusi jaringn
- stlh ekstubasi, bayi hrs dirgsg utk nangis
- anak hrs dilatih brnps dlm n batuk utk mengeluarkn dahak n mmprbaiki vntilasi paru dg 4-5x batuk
- pd posisi baring, bntal lunak bs diletkkn di bwh bahu utk mmbntu ekstnsi kepala n leher agr jln nps ttp trbuka
- posisi miring jg mmbntu mncegh obstruksi faring oleh pgkal lidh, meningktkn diamtr sal prnpsn ats, mmprmudh pengeluarn sekret dlm mulut
- jk obstruksi jln nps tdk teratasi dg pengaturn posisi n ank blm sdr spenuhny, alat bntu nps bs dipsg utk mmrthnkn patensi jln nps
- bntuan vntilasi non invasif pd anak yg lebih bsr sering diberi melll kanula hidung, pd bayi dg cawang hidung
terapi oksigen
- pd pasien pediatri, saturasi oksign pscbedh <93% perlu prhtn khusus
- hipoksia psc bdh umummny krn efek sisa obt anestetik, dpresi n obstruksi jln nps
ventilasi buatn psc bedh
- utk mmprthn gas drh arteri (PaO2, PaCO2)
- indikasi peng vntilasi buatn = ggl nps (penumonia, bronkitis, pndrhn paru, laringotrakeobronkiolitis,, gang otot prnpsn), syok septik, peny sist srf pust (meningitis, ensefalitis, koma, pndrhn, tumor) n upaya mmrthnkn jln nps
Intubasi endotrakeal
- stlh dilakukn ini, perlu prwtn intensif
- udr yg dihirup sbaikny dihangtkn n dilembbkn utk memastikn trdpt 35-44 ml uap ait per liter gas
- pengispn hrs sering dilakukn utk mmbrsihkn skret yg mnyumbt lumen pipa endotrakea
- metaplasia skuamosa (perubahan epitel menjadi epitel skuamosa.) ditemukn pd bayi yg meningl pd 7-108 hr stlh intubasi
- penyulit= ulserasi aritenoid, komissura posterior, erosi kartilago mnybbkn suara serk dlm jngk pjg maupun obstruksi jln npasa
- komplikasi pemasgn pipa endotrakeal= trjadi stenosis subglotis (penyempitan pada area saluran napas di bawah pita suara (glotis), yaitu di subglotis, bagian dari laring yang terletak antara pita suara dan trakea.), edema subglotis
Komplikasi salurn nps pscbedh
Laringospasme
- adlh penutupn glotis brkepnjgn krn stimulasi pd mukosa glotis
- pd dsrny penutupn glotis adlh reflex protktif utk melindungi trakea dr aspirasi bend asing
- fktor= peng pipa nasogastrik, pembdhn endoskopi oral,proses slm ekstubasi
- mnybbkn hipoksia, bradikardi, hnti jntung
- peinsip penagngn = pmbrsihn stimulus iritan, jaw thrust, pemberian oksign 100%
Stridor psc intubasi
- umumny trjd stelh pesangn pipa endotrakea trll ketat n intubasi berulh
- pd anak, area subglotis mrupkn bag trsempit jln nps
- pipa endotrakea yg bs melewati pita suara tnp hmbtn masih mungkn mnyybkkn trauma mukosa, edema n onstruksi jln nps yg signifkn
- edema trakea n iskemi mukosa yg trjd krn trauma mknis saat intubasi akn mnybbkn restriksi alirn udr hg akhirny timbul stridor
- gamb klinis stridor berupa stridor saat inspirasi sgr / bbrp jam stlah ekstubasi, suara sesak, batuk kering, retraksi sela iga maupn distres nps
edema pulmonal
- segera stlh pembdhn, edema pulmonal psc obstruksi seing dijumpai
- saat jln nps trsumbt, dorongn kuat saat inspirasi mnybbkn peningktn tknn negtif intratorax
gagal nps
- adlh kegagaln paru dlm mendistribusikn oksign n mengngkut co2 pd sirkulasi arteri pulmonal
- umumny tjrd stlh pmbedhn jntung
- anak dg ggl nps hrs segera dirwt di ICU utk mndpt bntuan ventilator, kateter arteri utk mmntau tekann nadi n gas arteri
KESEIMBANGAN CAIRAN N ELEKTROLIT
Neonatus aterm
- cairn total sbyk 75% dr bb tubuhny
- totl volume drh 8,5% dr bb tubuhny
- mnybbkn tingginy nilai hematokrit pd neonatus hg 60%
- fungs ginj pd awl kehidupn blm sempurn utk mmrthnkn keseimbgn cairn dlm tubh
- ginj baru brfungsi max hari 5 kehidupn
- volume urin yg dieksresikn meningkt brthp dr 0 jd 68 ml pd hari 1 kehidupn
- pd hri 7 - 40-320 ml
- osmolarits maksiumum urin bayi antr 600-700 mOsm/kg
Neonatus preterm
- bayi prematur, kehilgn cairn yg tdk disadri lebih tinggi 4x jk dibnding bayi aterm
- krn tipisny stranum korneum pd kulit bayi prematur n area perm tubuhny yg rltif luas dibanding bb ny
- kehilgn cairn paling byk trjd pd hari 1 kehidupn n meningkt tjm pd bayi yg mndpt terapi sinr
- bayi prem dg usia khmiln 25-27 mg akn kehilgn cairn tubh 129ml/kg/24jm
- kehilgn cairn akibt penguapn bs dikurngi dg merwt bayi dlm inkubtor trtutup
- hny sj, sbg bsr bayi prem mmbutuhkn prwtn intnsif n bntuan ventilator shg umumny mrk dirwt di tmpt tidur trbuka meng pemns radiasi
- bayi dg bb <1,5kg hrs dibungks dg plastik film jrnih utk mengurangi penguapn cairn melalui kulit yg diprbert alirn udr sekitr
Manajemen cairn psc bdh
- mayorits pasien ank bs menerima asupn cairn per orl dlm wkt 3 jm pscbdh
- jk asupn cairn per orl hrs ditunda, trapi cairn bs diberikn melalui akses vena perifer utk perwtn <5 hr
- melalui vena sntral utk pmberian parnterl dlm wkt lama
terapi rehidrasi
- neonatus
60-80 ml/kgBB pd hari 1
80-100ml/kgBB pd hr 2
100ml/kgBB pd hr 3 n strusny
- bayi n anak
bb <0kg = 100ml/kgBB/hr
bb 10-20kg = 1000 ml +50ml/kgbb/hr
bb >20kg= 1.500 ml + 20 ml/kgBB/hr
- pemb elektrolit dimuali hr 2
3 mEq Na+/kgBB/hr
2 mEq K+/kgBB/hr
- pd umumy dehid ringn trjd krn diare akut tdk butuh koreksi cairn yg agresif 372
- dehid ringn pd kasus intususepsi/ prforasi apendix, jml cairn yg hilg hrs sgr dikoreksi agar op n anestesi bs dilksnkn
- jml cairn yg hilg baik melalui mulut, chest tube, pipa lmbung hrs dihitung scr akurt
- pd neonatus, cara utk mmprkirkn jml cairn hilang adlah mmbndingkn bb sblm n sesudh op
- pd kond trtenut, mis peritonitis, kehilgn cairn pd kavum peritoneum bs diprhitungkn sccr ksar yatiu sekitr 1/4 totl keb cairn rumatn utk setiap kuadrn abdomen yg mngalami inflamasi. cont= anak bb 20kg, mngalami apendiditis (peritonitis terlokalisasi di kuadrn knn bwh) perlu mnfdptkn tmbhn cairn seperempt cairn rumatan yaitu 375 ml n ank yg peritonitis pd seluruh kuadrn andomen mmbutuhkn tamb cairn 1,5 L
- pem lab, dfisit cairn bs dideteksi mll peningktn hematokrit, urin specific gravity yg tinggi, ketonuria
- tabel perkiraan kehilgn cairn
1. anak - dehid ringn (3% = 30 ml/kg) - dehid sdg (6%= ...) - dehid brt (9%= ....)
2. bayi - dehid ringn (5% = 50ml/kg) - dehid sdg (10%=...) - dehid brt (!5%= ..)
- terapi rehidrasi
1. fase 1 = bolus cairn dibrikn utk mmprthnkn perfusi orgn pnting st otak, cairn yg digunkn brsift isotonik, sbnyk 20 ml/kg slm 60 mnt
2. fase 2= dimlao stlh kond pasien stabil slm 8 jam, dg larutn dextros 5% dg 0,45% NaCl
3. fase 3= periode 16jm stlh rehid rasi fase 1, dg larutn dextros 5% n NaCl 0,2% utkn rehidrasi
- perub wrn kulit jd lebih kemerhn, normalny frek nadi, pengisian vena = volume drh kmbali normal
- resusitasi cairn hrs ttp diberikn hg prod urin mncapai 0,5 ml/kgBB/jam
- prod urin 2ml/kgBB/jm menunjukkn prfusi baik
tabel metide rehidrasi, cont= anal bb 10kg dg penurunan bb 1kg krn kehilgn cairn (defisit cairn = 100 ml)
1. fase 1 (gwt darurat) - volume cairn = 20ml/kgBB bs diulang jk diperlukn - 200ml (sisa keb cairn penggnti = 800 ml)
2. fase 2 (8 jm prtam) - volume cairn= 1/2 sisa keb cairn penggnti + 1/3 keb cairn rumatan - 400 ml + 333 ml = 733ml = 92 ml/jam
3. fase 3 (16jm berikutny) = 1/2 sisa keb cairn penggnti + 2/3 keb cairn rumatan = 400 ml + 666 ml = 1066ml = 67 ml/jam
Koreksi elektrolit
- cairn yg umum digunkn= RL atau 4,5% lar garam fisiologis dg tmbhn 15-20mEq kalium klorida/liter
- cairn lmbung murni yg dimunthkn bayi akibt stenosis pilorus hipertrofi mngndung 120-140 mEq klorida, 10-12 mEq kalium, 60-75 natrium setiap literny
- cairn empedu n pankreas mngndung 120-140 mEq natrium n 10-12 mEq kalium/lt
- pd obstruksi distal, cairn lmbung n duodenum mngndung lebih byk natrium drpd klorida
- diare n ileostomi mnybbkn hilangny ion na, k, cl, bikarbonat 40 mEq tiap lt
- gang elektr paling sering pscbdh anak = hiponatremi
- anak dg kdr natrium serum <125 mEq/L (hiponatremi berat) beresiko tinggi mengalami gang sist saraf pust
- manifstasi awl = letargi progresif, nyeri kpl, mual, muth diikuti kjg, hnti napas, koma
- pd kond ini, bolus lar garam fisiologis hiprtonik (NaCl 3%) bs dikorksi utk mengorksi defisiensi natrium
- koreksi natriium sebaikny tdk melebihi 12 mEq/L/hr
- rumus =
Na yg diperlukn (mmol) = (130 - Na saat ini (mmol)) x 0,6 x BB(kg)
- gang lain = hipokalemi n hipokloremi
- hipokalemi (Serum K <3,5 mmol/L) pscbdh sering bersift iatrogenik n dikaitkn dg pengispn nasogastrik / penggunaan loop diuretic
- bs jg krn muth, diare, terapi insulin
- keluhn = kram otot, aritmia, penurunn kontraktilits jntung, ileus paralitk
- penangann= pmberian kalium baik per oral (4 mEq/kg/hr, dosis maksimunn 120-240 mEq/hr) maupun intravena (0,5-1 mEq/kg, dberikn dlm 1jam)
- hipokalemi berat <3 mmol/L, koreksi intravnea akses bena perifr sebaikny dilakukn dg kecptn koreksi tdk melebihi 0,25 mmol/kg/jam dg KCl konsentrasi maksimum 40 mmol/L
- pd dehid hipokloremi dg alkalosis metabolik, sering trjd pd bayi mendrita stenosis pilorus, sebaikny digunkn lar garam fisiologis 4,5% dg tambhn kalium klorida 20-40 mEq/L
- anak yg mnjalani lapratomi citoumumny mengalami dehid isotonis, sebaikny digunkn cairn penggnti yg komposisiny menyerupai cirn ekstraseluler
- kehilgn cairn krn fistel usus bs mnybbkn dehid hipertonik, cairn penggnti = lar garam fisiologis 4,5%
- pemb RL atau natrium bikarbonat utk mncegh n mengatasi asiodsis krn hilangny bikarbonat
- pd anak dg riw peritonitis n obstruksi usus sebaikny digunkn cairn RL
- 1 1/2 lar garam fisiologis dg tmbhn kalium 10-15 mEq/L utk penggnti cairn lmbung yg hilg
- RL dg tmhn kalium cocok utkn penggnti akibt obstruksi usus halus
Transfusi drh
- dilakukn jk kehilgn drh hg 10% total volume drh
- pmberian fresh frozn plasma atau albumin dpt diprtimbgkn jika ada riw peritonitis, obstruksi intestinal, diseksi luas tnp pndrhn
NUTRISI
- diet oral brtahap bs segera diberikn utk mergsg peristalsis usus, kec. kond trtntu mis. psc pembdhn bsr n kompleks
- pemb nutrisi enteral sebaikny dihindari jk dijumpai kompl spt obstruksi sal crna, sepsis, drainase ileostomi krg smpurna -> parentral lebih dianjurkn
ANALGESIA
- nyeri bs menurunkn saturasi O2 n mningktkn resistansi vaskular paru
- nyeri bs trjd krn kompl pemasangn infus, kateter, luka bks insisi
PERAWTN PSC BEDAH SAL CRNA
- PD pasien anak, utmny bayi, kond mkn rumit krn udr dlm jml bsr akn ikut terteln saat menangis, akhirny distensi lmbung
- ps pasien anak/bayi yg akn mnjalani laparotomi sebaikny dipsg pipa nasogstrik sblm /saat pmbiusn
- pd awal masa pemulihn, akn trjd penurunan nyeri tkn scr gradual diikuti dg penurunn distensi abdomen -> bsiisng usus berangsur norml
- pipa lmbung bs dilepas jk peristaltis usus kmbali normal, drainasi lmbung tdk prodktf, tdk ada distensi abdomn
- nutrisi oral hrs ditunsa hg jls trdngar peristaltik n skresi usus yg normal
- pemb nutrsi per oral hrs dilakukn scr gradual
- awalny bs diberikn air putih (dibtsi 10-15ml) agr tdk trjd distensi ulg n muth
- jk pemb air putih bs ditolernsi tnp keluhn, asupn cairn per oralnbs ditingktkn hg keb. cairn harian trcukupi
- pemb cairn intravena sebaikny diprthnkn hg sal cern bs menolernsi cairn sesuai kebthn
- prod cairn bilier brkpnjgn yg trliht pd pipa lmbg adlh ptunjk ada sumbtn pd usus -> mgkn trjd krn stenosis atatu tekukn usus
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
PENYULIT PSC BDH
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
NYERI
- nyeri psc bdh yg pling sering krn luka op
- pnceghn nyeri psc bdh dg pemb analgesik, sebaikny dilakukn sblm op
- tabel tipe nyeri (tipe - rgsgn - frek - cont)
1. nyeri nosiseptif - kulit, periosteum, pleura, visera, pemb drh - sering - luka)
2. nyeri saraf perifer - saraf perifer - sering - neuritis nosiseptif krn tknn)
3. nyeri neuropati - trauma saraf akut/kronik - agk jrg - cedera)
4. nyeri distrofi reflex simpatik - akt simpatis brlebihn stlh trauma - agk jrg - distrofi psc trauma
5. nyeri sentral - kelainn dlm susunn srf pusat - agk jrg - cedra/ rdg otk
6. nyeri alih - nyeri nosiseptif - agk sring - cdr diafrgm, nyeri ada di bahu
DEMAM
- sering trjd stlh op bsr krn dilepasny sitokin yg mnybbkn inflms
- pnybb demam= obat, inflms, infksi, trnsfusi drh, dehidrasi
- demam yg trjd dlm mingg prtm pscbdh bs krn infksi nosokomial, infksi luka operasi, flebitis pd tmpt masuk kateter intravena, ISK krn kateter urin, pneumonia
- pnybb demam trsering adlh trombosis vena dlm n emboli lemak
TAKIKARDI
- adlh denyt jntung >100x/mnt saat dws
- pnybb= hipovolemia, klnn jntung, pemb drh, sepsis
- hipovolemia krn pndrhn, mutah, diare, asupn krg
- demam n sepsis bs mnybbkn takikardi
BATUK N SESAK NAPAS
- bs krn aspirasi, pneumonia, distenis perut, dekompensasi jtg, emboli paru, kelebihn cairn infs
- aspirasi n pneumonia bs tjd pd pasien dg anestesi umum krn isi lmbung yg msk ke paru bs mnybbkn inflms n infksi paru
- dekompensasi jtg bs mengakibtkn bendungn sirkulasi ke paru n mnybbkn ssk nps
KOLAPS N KEADAAN UMUM MMBURUK
- pnybb kolaps prtm kali = syok hipovolemik krn pndrhn / lainny
- pnybb lain = infark, aritmia, hipo/hiperglikemi, gang keseimbgn elektrolit, reaksi obt
- kead umum bs buruk tbtb krn gang faal usus spt ileus, dilatasi lmbung, infksi luka op. infksi paru, sepsis
MUAL MUTAH
- umunny trjd 24 jam prtm psc bdh
- bs krn obat, ileus obstruktif, distensi lmbung, peningktn tknn intrakranial, gang keseimbgn elektrolit, uremia
fktor pasien = obes, gastroparesis pd diabetes n hipotiroid, riwyt mual muth psv bdh, pasien dlm kemoterapi
- fktor prabedh = puasa trll lama, ansietas, obt pramedikasi
- fktro intrabdh = intubasi, anestetik yg digunkn, inflasi gaster slm vntilasi masker, kenis op, lama op
- fktro pscbdh = grkn kpla setelah sdr dr pembiusn, mobilisasi dini, pmbrian as oral trll dini, peng NSAID n opioid
- grkn kpala mnddk saat pasien bgn mengaktifkn sist vestibuler di telinga
- grkn kpl mnybbkn perpindhn cairn endolimfe dlm kanalis tsb shg sel sensorik didlmny terangsg utk melepas neurotransmitr histamin n asetilkolin
- neurotransmiter akn mngirimkn sinyal ke pusat munth
GANG BERKEMIH
- bs brupa retensi urin/ oliguria krn hipertrofi pust, hipovolemia, anestetik yg digunkn
- pemb caorn yg akurt hrs dipastikn utk mnjg homeostasis n enghndari trjd edema otk n paru
PERUB KDN MENTAL
- brkaitn dg dehodrasi, hiponatremi, hipoksia, infksi, obat, uremia, hipoglikemi
IKTERUS
- pnybb prahepatik= hemolisis (tf drh, malaria) akibt prod bilirubin brlebihn
- pnybb intrahepatik = keruskn pd hepatosit / sel epiter bilier pd iskemia hepatik, hepatitis, sepsis, intoksikasi obt
- pnybb pschepatik = keruskn pd sal bilier trutm pd op traktus GI bag atas atau sisa batu pd op batu sal empdu
LUKA OPERASI
- bs mengalami dehisensi / infksi
- fktor lokal pnybb dehisensi = pndrhn, infksi, jahitn, tknik op krg baik
- fktor lain= kdn umum krb baik (hipoalbuminemia), karsinomatosis, lansia
- tnd awal dehisensi = kelaur cairn serosanguinus dr luka
- pd op abdomen bs diikuti dg bnjolan / trsingkpny usus
HEMATOMA
- dpt trjd krn kggln hematosis
- jk pndrhn, krn diatesis hemoragik, gang fungs pemb drh
- bs jd infksi wlpn kontaminasi minimal krn drh adlh medium bbaik utk kumn
- pemsgn pipa salir pd luka krg brmnft mncgh hematoma, bhkn mugnkn jd jln masuk kumn
PAROTITIS
- biasany 15mg aftr op
- paling sering hr ke 5-7
- fktor resiko= lansia, imunosupresi, malnurisi, DM
- terutm pd pasien yg meng pipa trakea/lamb > 1 hr
- krn pasien tdk meng otot pengunyh n kelnj liur shg mudh trinfksi
- patotitis pscbdh adlh rdh piogenik
ARDS
- acute respiratory distress syndrome)
- bs trjd stelah op jntung, mikrovskuler, trnsplntasi orgn, trauma brt, syok, sepsis
- gej awl= insufisiensi paru yg mnybbkn perlu nps buatan melalui intubasi btrknn ting
- gej lnjut = keggln hati
- pem lab = penurunn hematokrit, trombositopenia
PENYULIT JNTUNG
- trjd krn keleb/kekur cairn
- gang irm jntung
- ada gagl jntung akut krn infrk miokard akut atau iskemia otot jntung krn insufisiensi koroner
- gamb klinis= infrk dada, hipotnsi, distrimia
- pembdhn elektf hrs ditunda skurgny 6bln stlh sergn infrk. krn mortalits pasien infrk berulg tinggi
- disritmia sring ditemukn stlh op torax
INSUFISENSI GINJ AKUT
- bs tjd krn burukny prfusi ginj
- pnybb utm = syok hipovolemia
- penurunn volume drh mnybbkn peningktn aldosteron brsm dg peningktn glukokortikoid yg mnybbkn retensi natrium, air, penurunn kalium
- mnybbkn penurunn GFR, iskemia tubulus ginj
- fktor resiko= lansia, pnykt hati, obes, op jntung bypass, peny vaskuler, ppok yg prlu bronkodilator
- ttlksn = mmrthnkn keseimbgn cairn, menghndr obt nefrotoksik
- diuretik bs digunkn utk mmrbaiki kelebihn cairn
- obt yg dieksresikn melalui renal hrs dihindri
GANG PERISTALTIS
- ileus/ sumbtn usus, tjd 50% pd pasien psclaparotomi
- krgny motilits menybbkn penumpukn cairn n gas dlm sal crna -> kmbung, nyeri, mual muth
- usus kcl mulai brfungsi 1-2 hr pscbdh, kolob 3-5 hr
- mkn brthp dr mknn cair dilnjutkn lunk
DILATASI LAMB AKUT
- bs trjd krn kdn adinamik / anestesi
- tjd relaksasi sfingtr esofagus yg mnybbkn aerofagia n berujung pd distnsi lmbung
- gamb klinis= kdn umummmburuk disrtai muth, hipotnsi, syok
- jk dekompresi lambung tdk sgr dilakukn, bs tjd nekrosis n prforasi lmbung
- diberi cairn n elektrolit intravena utk mnghindr syok
CEDR SARAF
- cdr nervus radialis mngakibtkn paralisis maupun gang sensibilits krn tknn pd pertghn humerus krn lengn atas menggntung di meja op n trtkn di ping meja
- pncghn dg mmrthnkn sikp amna selm pasien tdk sdr
- sikp aman = brbaring miring ke kiri dg mnmptkn bntal yg mengalasi siku, perut, ph kanan, dan sbalikny
TROMBOSIS VENA DLM
- BS krn imobilisasi n pembiusn lama
- mnybbknpompa otot tdk brfunsg n alirn drh balik trgnagg
- fktr resiko= lansia, knkr, riw trombosis vena, obes, jns anestesi, lama pmbdhn, infksi pscbdh
- pncghn= pemasgn pemblut elastis pd ekstremits bwh
DEKUBITUS
- FKTOR Resiko = lansia, keadn umum krg, gz buruk, hipoalbuminemia, karsinomatosis, ced tlg sendi. artritis reumatoid
- bs trjd mulai kulit jg tulh
- posisi tdr hrs diruba setiap 2 jm
- kasur udr utk tukk tkn
SINDROM EMBOLI LEMAK
- Hmpir sll ditmukn pd pth tlg pjg atau setelah reposisi dislokasi sndi
- emboli lemak jg bs brsl dr sumb lemk ekstrnal spt transplntasi drh atau sumsum tlg = tdk ada gjl
- sindrom emboli lemk menimblkn disfu paru, otk, kulit
- mnifstasi awl= takipnea, dispnea, sianosis, gang kesdrn, kjg, koma, patekiae di ketiak, dind dd, lengn ats
- pengobtn dg tind paliatif
DM
- kelainn homeostasis guldar krn berkurgny insulin dlm drh
- hiperglikemi tjd krn brtmbhny glukosa yg dikeluarkn hati pdhl peng glukosa jar perifr berkurg
- anestesi bs mengakibtkn hiprglikemi melalui pmchn glikogn
- brtmbhny skresi epinfrin n hormn anabolik pd pmbdhn bs meningktkn pmchn glikogn mjd glks dlm hati -> keb indulin brtmbh
- op pd pasien DM hndkny tdk ditunda utk mnghindri ketosis krn puasa
- DM ringn hny perlu pengwsn diet sj
- pem penunjg = hb, leukosit, glu drh, urinalisis, elektrokardiogrm
ULKUS STRES
- Adlh lesi superfisial di fundus gastr yg mdh brdrh elpn tdk ada prforasi
p bs menembus duodenum shg menimb pndrhn, prforasi, obstruksi
- fktr= cdr kpl, luka bkr, syok, sepsis
- ulkus curling = ulkus stres pd pasien luka bkr luas
- cushing = ulkus stres pasien cdr kol
Komentar
Posting Komentar